Ko nas dlje časa boli križ, vrat, rama ali koleno, pogosto želimo izvedeti, katera struktura povzroča težave. Slikovne preiskave, kot so rentgen (RTG), magnetna resonanca (MR) ali računalniška tomografija (CT), nam pri tem lahko ponudijo veliko koristnih informacij. Kljub temu se zgodi, da izvid ne pokaže sprememb, ki bi pojasnile bolečino.
Ko izvid ne pojasni bolečine: zakaj nas lahko boli?
Ko nas dlje časa boli križ, vrat, rama ali koleno, pogosto želimo izvedeti, katera struktura povzroča težave. Slikovne preiskave, kot so rentgen (RTG), magnetna resonanca (MR) ali računalniška tomografija (CT), nam pri tem lahko ponudijo veliko koristnih informacij. Kljub temu se zgodi, da izvid ne pokaže sprememb, ki bi pojasnile bolečino.
Poznamo tudi nasprotne primere. Na magnetni resonanci so lahko vidne degenerativne spremembe, izbočenje medvretenčne ploščice ali spremembe sklepov, človek pa nima nobenih težav.
Med spremembami v tkivih in bolečino ni vedno neposredne povezave. Na naše doživljanje bolečine vplivajo stanje tkiv, živčni sistem, pretekle izkušnje, telesna obremenitev in številni drugi dejavniki.
Bolečina in poškodba nista ista stvar
Bolečino pogosto povezujemo s poškodbo. Udarimo se v koleno in zaboli. Zvijemo si gleženj in zaboli. Pri takšnih primerih je povezava precej očitna. Pri dolgotrajnih mišično-skeletnih težavah je lahko drugače. Mednarodno združenje za preučevanje bolečine (IASP) opredeljuje bolečino kot neprijetno senzorično in čustveno izkušnjo, povezano z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva oziroma podobno izkušnji, povezani s takšno poškodbo. Pri tem razlikuje med bolečino in nocicepcijo, torej živčnim procesom zaznavanja potencialno škodljivih dražljajev (Raja idr., 2020). Koliko nas bo nekaj bolelo, zato ni odvisno samo od obsega spremembe v mišici, sklepu, tetivi ali medvretenčni ploščici. Pri nastanku bolečinske izkušnje sodeluje celoten živčni sistem. To je posebej pomembno pri bolečini, ki traja več mesecev ali let.
Kaj najdemo na magnetni resonanci pri ljudeh, ki jih nič ne boli?
Zanimiv vpogled ponujajo raziskave ljudi brez bolečin. Jensen idr. (1994) so z magnetno resonanco pregledali ledveno hrbtenico 98 ljudem, ki niso imeli bolečin v križu. Popolnoma normalen videz vseh pregledanih medvretenčnih ploščic so ugotovili pri 36 % udeležencev. Pri 52 % so našli izbočenje oziroma bulging vsaj ene medvretenčne ploščice, pri 27 % protruzijo in pri 1 % ekstruzijo. Še več podatkov je prinesel sistematični pregled Brinjikjija idr. (2015). V 33 raziskavah je bilo skupaj zajetih 3.110 ljudi brez simptomov.
Degeneracijo medvretenčnih ploščic so ugotovili pri približno 37 % 20-letnikov. S starostjo je delež postopoma naraščal in pri 80-letnikih dosegel približno 96 %.
Podobno je bilo pri izbočenju medvretenčne ploščice: prisotno je bilo pri približno 30 % 20-letnikov in 84 % 80-letnikov (Brinjikji idr., 2015).
Takšne spremembe so torej pogoste tudi pri ljudeh, ki živijo povsem brez bolečin. Zato izvid magnetne resonance najbolje razumemo skupaj s simptomi, kliničnim pregledom in potekom težav. Sama najdba na posnetku še ne pove, kolikšen delež težav lahko pripišemo prav tej spremembi.
Podobno se dogaja tudi v drugih sklepih
Hrbtenica pri tem ni izjema. Culvenor idr. (2019) so analizirali 63 raziskav, v katerih je sodelovalo 4.751 odraslih brez bolečin in predhodnih poškodb kolena. Tudi pri njih so bile spremembe na magnetni resonanci precej pogoste. Spremembe hrustanca so ugotovili pri približno 24 % pregledanih kolen, spremembe meniskusa pri približno 10 %, spremembe kostnega mozga pri približno 18 % in osteofite pri približno 25 %. Pogostost nekaterih ugotovitev je s starostjo naraščala (Culvenor idr., 2019).
Naše telo se skozi življenje spreminja. Sklepi, medvretenčne ploščice, tetive in druge strukture pri petdesetih ali šestdesetih letih niso videti enako kot pri dvajsetih. Del sprememb, ki jih opisujejo radiološki izvidi, je zato lahko povezan tudi z običajnimi procesi staranja in prilagajanja tkiv.
Zakaj nas potem lahko boli?
Pri razumevanju bolečine je koristno upoštevati tudi dejavnike, ki presegajo samo mesto, kjer bolečino občutimo. Iz poškodovanega ali obremenjenega tkiva prihajajo informacije po živčnem sistemu proti hrbtenjači in možganom. Tam se združujejo z drugimi informacijami, ki so v tistem trenutku pomembne za organizem.
Na končno bolečinsko izkušnjo lahko vplivajo pretekle poškodbe, pričakovanja, trenutno zdravstveno stanje, stres, utrujenost, spanje, čustveno stanje in okoliščine, v katerih se bolečina pojavlja (Raja idr., 2020). Moseley in Butler (2015) bolečino opisujeta predvsem v okviru zaščitne vloge. Organizem se na zaznano nevarnost odzove tako, da nas spodbuja k previdnosti in spremembi vedenja. Po sveži poškodbi je takšen odziv zelo uporaben. Boleč gleženj bomo nekaj časa manj obremenjevali, poškodovan prst bomo zaščitili, pri akutni bolečini v križu pa bomo določene gibe nekaj časa izvajali bolj previdno. Pri dolgotrajni bolečini lahko postane živčni sistem precej bolj občutljiv.
Ko bolečina traja dlje časa
Pri nekaterih ljudeh z dolgotrajno bolečino se sčasoma spremeni odziv živčnega sistema na različne dražljaje. Obremenitev, dotik ali gib, ki bi ga organizem sicer dobro prenašal, lahko sproži močnejši odziv. Bolečina se lahko pojavi že pri manjših obremenitvah ali pa traja dlje, kot bi pričakovali glede na stanje tkiva.
Sodobna klasifikacija zato poleg nociceptivne in nevropatske bolečine pozna tudi pojem nociplastične bolečine. Gre za bolečino, povezano s spremenjeno nocicepcijo, pri kateri ni mogoče najti jasne poškodbe tkiva ali lezije somatosenzoričnega živčnega sistema, ki bi v celoti pojasnila simptome (Cohen idr., 2021).
V praksi meje med posameznimi mehanizmi bolečine pogosto niso jasno ločene. Pri istem človeku se lahko prepletajo različni dejavniki. Zato se lahko tudi bolečina spreminja. Nekega dne lahko človek brez večjih težav prehodi več kilometrov, naslednji dan pa ga podobna obremenitev precej bolj boli.
Struktura hrbtenice ali sklepa se v enem dnevu praviloma ni bistveno spremenila. Spremenijo pa se lahko utrujenost, kakovost spanja, stres, telesna obremenitev in občutljivost živčnega sistema.
Spanje, stres in bolečina
Povezava med spanjem in bolečino je dobro raziskana. Finan, Goodin in Smith (2013) so v pregledu raziskav ugotovili dvosmerno povezavo: bolečina pogosto moti spanec, slab spanec pa lahko poveča občutljivost za bolečino. Motnje spanja so bile povezane tudi z večjim tveganjem za razvoj ali poslabšanje dolgotrajnih bolečin. Podoben vpliv lahko imajo dolgotrajen stres, zaskrbljenost zaradi zdravstvenega stanja in strah pred določenimi gibi. Človek z bolečino v križu lahko na primer začne vsak predklon povezovati z nevarnostjo za svojo hrbtenico. Gib postaja vse bolj previden, nekaterim dejavnostim pa se začne popolnoma izogibati. Vlaeyen, Crombez in Linton (2016) ta proces opisujejo v modelu strahu in izogibanja. Dolgotrajno izogibanje dejavnostim lahko postopoma zmanjša telesno zmogljivost in še okrepi prepričanje, da je določeno gibanje nevarno. Zato je postopno in varno vračanje h gibanju pri številnih mišično-skeletnih težavah pomemben del okrevanja.
Kaj pomeni, če MR pokaže degenerativne spremembe?
Besede na radiološkem izvidu lahko zvenijo precej resno. Degeneracija, protruzija, osteofiti, obraba, stenoza in druge spremembe pogosto vzbudijo skrb. Njihov pomen je odvisen od celotne klinične slike. Brinjikji idr. (2015) so pokazali, da so številne degenerativne spremembe zelo pogoste tudi pri ljudeh brez simptomov in da njihova pogostost močno narašča s starostjo. Hkrati lahko nekatere strukturne spremembe pri določenem človeku zelo dobro pojasnijo njegove simptome. Dober primer je hernija medvretenčne ploščice, ki ustreza klinični sliki draženja ali prizadetosti določene živčne korenine. Zato se izvid vedno presoja skupaj z mestom bolečine, njenim širjenjem, nevrološkimi znaki, kliničnim pregledom in potekom težav. Pri bolečinah v križu Hartvigsen idr. (2018) ugotavljajo, da pri večini ljudi ni mogoče določiti ene same specifične strukture kot vzroka bolečine. Takšne težave običajno uvrščamo med nespecifične bolečine v križu.
Kdaj je slikovna diagnostika posebej pomembna?
Slikovne preiskave imajo pomembno mesto pri diagnostiki poškodb in bolezni. Posebej pomembne so takrat, ko zdravnik na podlagi simptomov in pregleda posumi na stanje, pri katerem bi rezultat preiskave lahko vplival na nadaljnjo obravnavo.
Pri mišično-skeletnih težavah se zato odločitev za slikanje praviloma sprejema na podlagi klinične slike.
Pri bolečinah v križu so večja pozornost in dodatna diagnostika potrebni predvsem ob sumu na resnejša stanja, kot so zlom, okužba, maligno obolenje ali pomembna nevrološka prizadetost (Hartvigsen idr., 2018).
Slikovna diagnostika in klinični pregled se tako dopolnjujeta. Posnetek pokaže strukture, pregled pa pomaga oceniti, ali ugotovljene spremembe ustrezajo težavam.
Kaj lahko naredimo, kadar izvid ne pojasni težav?
Pri dolgotrajnih mišično-skeletnih bolečinah je pogosto koristno pogledati več dejavnikov hkrati.
Lin idr. (2020) so pregledali kakovostne klinične smernice za obravnavo mišično-skeletnih bolečin in našli več skupnih priporočil. Med njimi so dobra klinična ocena, prepoznavanje resnejših stanj, upoštevanje psihosocialnih dejavnikov, izobraževanje posameznika, telesna aktivnost in vadba. Manualne tehnike so lahko vključene kot del širšega pristopa.
V praksi je zato smiselno oceniti, katere aktivnosti povzročajo težave, koliko obremenitve posameznik trenutno prenese in kako se odziva na gibanje. Pomembni so tudi kakovost spanja, dnevna telesna aktivnost, regeneracija ter morebiten strah pred gibanjem. Nato lahko obremenitev postopoma povečujemo.
Pri tem ni nujno, da je cilj popolna odsotnost vsakega neprijetnega občutka med gibanjem. Pomembneje je, da človek postopoma ponovno pridobiva zaupanje v svoje telo in sposobnost opravljanja dejavnosti, ki so zanj pomembne.
Masaža in različni manualni pristopi lahko pomagajo pri zmanjševanju simptomov, sproščanju in lažjem gibanju. Pri dolgotrajnih težavah je njihov učinek smiselno povezati z aktivnim pristopom, predvsem z gibanjem, postopnim obremenjevanjem in telesno vadbo (Lin idr., 2020).
Literatura
Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., idr. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811–816.
Cohen, S. P., Vase, L., & Hooten, W. M. (2021). Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. The Lancet, 397, 2082–2097.
Culvenor, A. G., Øiestad, B. E., Hart, H. F., idr. (2019). Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 53, 1268–1278.
Finan, P. H., Goodin, B. R., & Smith, M. T. (2013). The association of sleep and pain: an update and a path forward. The Journal of Pain, 14(12), 1539–1552.
Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., idr. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391, 2356–2367.
Jensen, M. C., Brant-Zawadzki, M. N., Obuchowski, N., idr. (1994). Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. New England Journal of Medicine, 331, 69–73.
Lin, I., Wiles, L., Waller, R., idr. (2020). What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. British Journal of Sports Medicine, 54, 79–86.
Moseley, G. L., & Butler, D. S. (2015). Fifteen years of explaining pain: The past, present, and future. The Journal of Pain, 16(9), 807–813.
Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., idr. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976–1982.
Vlaeyen, J. W. S., Crombez, G., & Linton, S. J. (2016). The fear-avoidance model of pain. Pain, 157(8), 1588–1589.
Želite rezervirati termin?
Če si želite masaže ali manualnega tretmaja, lahko termin preprosto rezervirate preko spletnega obrazca.
NAROČI MASAŽO